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| 難病コミュニケーション支援シンポジウムin近畿 参加申込書 参加お申し込みはFAXをお願いいたします （メール・郵送可、書式は自由） ＦＡＸ番号 ０６－６３２３－６１５１ 郵送は533-0023 大阪市東淀川区東淡路１丁目5-2-1030 まで 当日、この用紙を受付へお見せいただければ助かります。 1 お名前 患者： （ 車いす使用 ・ 人工呼吸器使用 ・ 鼻マスク使用 ） 家族： （患者さんとの続柄： 配偶者 ・ 子供 ・ 親 ・ ） （患者さんとの続柄： 配偶者 ・ 子供 ・ 親 ・ ） （患者さんとの続柄： 配偶者 ・ 子供 ・ 親 ・ ） 2 患者さん以外 （区分 所属： ） （区分 所属： ） （区分 所属： ） 区分は下記から、番号を選んでください。 ①医師 ②保健師 ③看護師 ④介護職 ⑤リハビリ関係（PT・OT・ST） ⑥社会福祉士・SW ⑦親戚 ⑧友人 ⑨ボランティア ⑩その他（ ） 3 代表者のお名前、連絡先の電話番号をお書きください 4 参加者の総人数 人 ○駐車場 身障手帳をお持ちの方は無料です 入場は無料です お申込みの予約をお願いします お問い合わせは06-6323-4791へ |
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