平成28年　近畿ブロック総会　参加申込書

　

　参加お申し込みはFAXをお願いいたします
　（メール・郵送可、書式は自由）

　

ＦＡＸ番号　０６−６３２３−６１５１

当日、この用紙を受付へお見せいただければ助かります。

１２階　1202号室へ。　　患者さんの休憩室は１２０１号室です　

1お名前

　　患者：　　　　　　　　　（ 車いす使用 ・ 人工呼吸器使用 ・ 鼻マスク使用 ）

　　家族：　　　　　　　　　（患者さんとの続柄：　　配偶者 ・ 子供 ・ 親 ・　　　　 　 　）

　　　　　　　　　　　　　　 （患者さんとの続柄：　　配偶者 ・ 子供 ・ 親 ・　　　　 　 　）

　　　　　　　　　　　　　　 （患者さんとの続柄：　　配偶者 ・ 子供 ・ 親 ・　　　　 　 　）

　

　その他：　　　　　　　　　（区分　　　　所属：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

　　　　　　　　　　　　　　 （区分　　　　所属：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

　　　　　　　　　　　　　　 （区分　　　　所属：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

　　　　 区分は下記から、番号を選んでください。

　　　　 �@医師　�A保健師　�B看護師　�C介護職

　　　　 �Dリハビリ関係（PT・OT・ST）　�E社会福祉士・SW　

　　　　 �F親戚　　�G友人　�Hボランティア　�Iその他（　 　　　　　　　　）　

　

　

3参加者の総人数　　　　人

　

4患者さんが利用されるものに○をお願いします。

　　　　 �@自家用車　�A福祉タクシー　�Bタクシー　�C公共交通機関　

　

5患者さんの駐車は無料になります（身障手帳の提示を求められる場合があります）

駐車場をご利用の方は、車種、色、ﾅﾝﾊﾞｰをご記入ください。（　 )

　

当日は、駐車場で、本申込み用紙を会場整理の近畿ブロックﾎﾞﾗﾝﾃｨｱにお見せください。

　

※　１１時から開場します。　

参加はどなたも大歓迎です。患者さん以外は公共交通機関をご利用ください。