平成30年 近畿ブロック総会 参加申込書
参加お申し込みはFAXをお願いいたします
（メール・郵送も可、書式は自由）
ＦＡＸ番号 ０６－６３２３－６１５１
当日、この用紙をお持ちください。
１２階 1202号室へ。 患者さんの休憩室は１２０１号室です
1 お名前 難しいお名前にはフリガナをお願いします
患者： （ 車いす使用 ・ 人工呼吸器使用 ・ 鼻マスク使用 ） |
| 家族： （患者さんとの続柄： 配偶者 ・ 子供 ・ 親 ・ ） |
| （患者さんとの続柄： 配偶者 ・ 子供 ・ 親 ・ ） |
その他： （区分 所属： ）
（区分 所属： ）
（区分 所属： ） |
区分は下記から、番号を選んでください。
①医師 ②保健師 ③看護師 ④介護職 ⑤ リハビリ関係（ PT ・ OT ・ ST ）
⑥ 社会福祉士・SW ⑦ 親戚 ⑧ 友人 ⑨ ボランティア ⑩ その他（ ） |
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2 代表者のご住所
電話 （移動中の連絡先 ） |
※患者さんが車で来られる場合は、ご記入ください
3 参加者の総人数 人 |
4 患者さんが利用されるものに○をお願いします。
① 自家用車 （ 車種 / 色 / ナンバー ）
② 福祉タクシー ③ タクシー ④ 公共交通機関
※ 1階プラザ（無料駐車場）は12時から受付開始です。入り口にボランティアがいます。
5 13時以降は、誘導ボランティアは会場へ移り、1階のプラザ（無料駐車場）は閉まります。
13時以後は地下有料駐車場をご利用ください。身障手帳所持者は無料です。
※患者さんのみ、遅れて来られる場合は 080-6101-1987（豊浦）へご連絡ください。
6 一般の車利用の方は、地下の有料駐車場や会場外の有料パーキングをご利用ください |