| 平成２７年度 総会＆交流会 参加申込書 |
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| 参加のお申し込み ＦＡＸまたは郵送で事務局へ |
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| ＦＡＸ番号 ０６－６３２３－６１５１ |
| 当日、本申込み用紙を受付へご持参ください。 |
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お名前 |
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患者： |
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（ 車いす使用 ・ 人工呼吸器使用 ・ 鼻マスク使用 ） |
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家族： |
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（患者さんとの続柄： 配偶者 ・ 子供 ・ 親 ・ ） |
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（患者さんとの続柄： 配偶者 ・ 子供 ・ 親 ・ ） |
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（患者さんとの続柄： 配偶者 ・ 子供 ・ 親 ・ ） |
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その他： |
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（区分
所属： ） |
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（区分
所属： ） |
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（区分
所属： ） |
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区分は下記から、番号を選んでください。 |
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①医 師 ②保健師 ③看護師
④介護職 ⑤リハビリ関係（PT・OT・ST） ⑥社会福祉士・SW
⑦親戚 ⑧友人 ⑨ボランティア ⑩その他（ ） |
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| 2 |
代表者のみ、ご住所、電話番号をお書きください |
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ご住所 |
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電 話
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| 3 |
参加者の総人数 |
人 |
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患者さんが、利用されるものに○をお願いします。 |
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①自家用車 ②福祉タクシー ③タクシー ④公共交通機関 |
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患者さん用無料駐車場をご利用の方は、車種と色、ﾅﾝﾊﾞｰをご記入ください。 |
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| 当日は、駐車場で、本申込み用紙を係員または会場整理ﾎﾞﾗﾝﾃｨｱにお見せください。 |
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| ※ １１時から開場します。 |
| 参加はどなたも大歓迎ですが、患者さん以外の参加者の車は地下駐車場・有料です |
