｢頭が痛いのでCTを撮ってください。｣
脳外科の外来をやっているとよくある一幕です。『今までと違う痛み』と言う意味では、着眼点は良いでしょう。
今までに経験したことの無い激痛、というと、最も緊急を要し、早く否定したいのが皆さん良くご存知の『くも膜下出血』です。実際、風邪だと思って内科外来を受診した患者さんが、CTでくも膜下出血を指摘され、当科に紹介されることもしばしばあります。一般的には、くも膜下出血の場合、頭蓋内圧が亢進(出血により脳の圧が上がる)することから、脳幹部を刺激され、嘔吐を伴うことが多いものです。
｢2週間前から頭痛がして、風邪薬と頭痛薬を飲んでいたんですが、治まりませんでした。1週間くらい前だと思いますが、何度か、吐きました。｣といった具合です。もっとも、必ずしも嘔吐を伴うとは限りません。過去に、5日前からの頭痛を我慢して仕事を続けていたトラックの運転手なんていう方もいたくらいなので、やはり、おかしいと感じたら受診が望ましいでしょう。
家で様子を見ていてはいけない頭痛の代表例というと、くも膜下出血、脳腫瘍、髄膜炎などがあります。危険な頭痛かどうか、というのは一概には言えませんが、一般には、頭蓋内圧が上がるため、頭痛の他に、血圧が160くらいに上がることが多く、頻回に嘔吐します。また、髄膜刺激症状といい、首が硬くなり、前屈しにくくなります（項部硬直）。しかし、「いつもと違うな」と感じたら、迷わず受診するのが賢明です。
| 頭痛の種類 | 部位 | 痛みの性状 | 時期、頻度など | 原因 | 症状が似ているもの | |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 後頭神経痛 | 後頭部を中心に肩から側頭部 | 刺すような、ズキン、チクチク、ズキズキ | 最近、突発的、間歇的 | 水痘ウイルスの再感染 | くも膜下出血、慢性硬膜下血腫、椎骨脳底動脈解離性動脈瘤、緊張型頭痛、中耳炎など | |
| 三叉神経痛 | 顔面、目の奥など | 刺すような、チクチク、ズキズキ | 最近、突発的、間歇的 | 単純ヘルペスウイルスの再感染（水痘ウイルス、動脈硬化のこともあり） | 副鼻腔炎、片頭痛、くも膜下出血など | |
| 片頭痛 | 前頭部〜こめかみ | ズキズキ、ガンガン、目の前がキラキラ、ピカピカ見えることもある、眩暈、嘔気 | 女性に多く、高校生の頃から、月に数回 | ストレスによるセロトニンの作動低下 | 副鼻腔炎など | |
| 緊張型頭痛 | 後頭部〜全体 | 締め付けられる、タガがはまった様な | 中年頃から、3日に1回〜ほぼ毎日 | 肩こり（僧帽筋の血流障害） | 後頭神経痛など | |
| 群発頭痛 | 目の奥〜周り | 燃えるような、刺すような痛み、目の充血、鼻汁 | 男性に多く、年に1〜2回、数週間連続、一日に数十分の発作が1〜数回 | ヒスタミンが関係 | 三叉神経痛、副鼻腔炎など | |
| くも膜下出血 | 後頭部〜全体 | ハンマーで叩かれたような、ズキズキ、ガンガン、持続的 | 突然（数日〜数週前に1〜2週間ほど続く頭痛が先行することあり） | 脳動脈瘤の破裂 | 後頭神経痛など | |
| 脳脊髄液減少症 | 頭部、頸部 | 頭重感、倦怠感 | むち打ち損傷などの外傷後に発症 | 損傷された頸椎、胸椎のくも膜から髄液が漏出 | うつ病、片頭痛など | |
| 側頭動脈炎 | 側頭部、眼部 | 激烈な頭痛、側頭部動脈の発赤、腫脹、圧痛、発熱、倦怠感、視力障害 | 中年以降の女性に多い、発熱、倦怠感とともに急激または徐々に発症 | 非特異的（無菌性）炎症 | 片頭痛など | |
| トロサ・ハント症候群 | 片側の目の奥〜前頭部 | 穿つような痛み、瞼が下がり、目の動きが悪くなる | ある日突然起り数日〜数週続く、数ヶ月〜数年後再発 | 海面静脈洞部内頚動脈周囲（鼻の奥にある脳の動脈）の非特異的（無菌性）炎症 | 群発頭痛、副鼻腔炎など |
「後ろ頭が何となく重苦しい。」という方から、｢ものすごく痛いんです。｣、｢今までに経験したことが無いような痛みです。｣、｢血管が切れるような痛みです。｣、｢きりで刺されるような痛みです。｣、｢頭の奥が痛いんです。｣...表現方法はまちまちですが、言いたいことは『今までこんな痛いことは無かった。』ということでしょう。
ところが、この激痛、外来をやっていて一番多いものは、実は『後頭神経痛』というものです。｢肩が張って、後頭部が痛い｣(くも膜下出血も後頭部痛を訴えることがよくあります)というと、大体これであることが多いのです。先ず、CTを撮り、くも膜下出血、脳腫瘍、中耳炎、副鼻腔炎、慢性硬膜下血腫、椎骨脳底動脈系の石灰化や解離(椎骨脳底動脈解離性動脈瘤が隠れていることがありますが、CTだけでは完全に否定できません)などを除外します。
CTで問題なければ、後頭部を中心に、ケースによりますが肩から側頭部までに広がる、刺されるような、髪の毛を引張られるような鋭く激しい痛みを、間歇的に感じるというのなら、『後頭神経痛』であると思われます。これは、水痘ウイルスの再感染による神経の炎症で、通常は心配の無いものです。後頭神経痛が強い場合、通常の鎮痛薬が効かないことがあります。この場合、神経の異常興奮を抑える目的で『テグレトール』や『トピナ』という抗けいれん薬を使うことがあります。個人差がありますが、飲み始めると『ふらつき』、『眩暈感』などが出ることがあり、その場合、休薬、減量します。いずれにしろ、この痛みは通常３日〜２週間ほどで寛解し、永続するものではありません。
『単純ヘルペス(風邪をひくと、唇に水泡のできるやつ、ヘルペスともいわれ、三叉神経痛の原因：Herpes simplex)』や、『水痘ウイルス(水疱瘡のウイルスで帯状疱疹の原因：Varicella zoster)』は誰でも過去に感染し治っていますが、ウイルス自体は消滅したわけではありません。神経節という神経細胞体が集まっているところで、細胞体内に封入体として失活した状態で潜んでいます。通常の場合、獲得した免疫により抑制されていますが、風邪や疲労、極度のストレスなど体力の低下に伴い、一時的な免疫力が低下し、ウイルスが神経に沿って出てきます。すると、その神経の炎症が起こるため、神経の支配領域に違和感、しびれ感、痛みとして症状が出てくるのです。通常は、3日から2週間ほどで自然治癒しますが、高齢者を中心にウイルスが皮膚まで波及すると神経支配領域に発赤、水泡を作ります。これが良く知られている『帯状疱疹』です。帯状疱疹は体幹だけでなく、後頭部にもできるのです。特に女性は髪の毛が長いので、水泡ができても分からないことがあります。「櫛が頭皮に引っかかる」、などと訴えることがあります。「ぶつけてもいないのに、やたらとカサブタができた。」と言った方もいました。一たび帯状疱疹になるとその、10％前後に『帯状疱疹後神経痛』という激しい痛みが3ヶ月から1年近くも続くことがあります。帯状疱疹の場合、通常５日間、抗ウイルス剤等の内服が必要で、重症度によっては入院、点滴治療の対象となることもあります。
尚、『後頭神経痛』に良く似た症状で、『椎骨脳底動脈解離性動脈瘤』というものがあります。いわば、首筋の痛い脳梗塞です。これはまさに、血管が裂けていく痛みで、場合によると、くも膜下出血、脳幹、小脳梗塞を来たすことがあり、慎重を要します。通常は動脈硬化が原因するため、高血圧をもっている方が多く、｢２〜３日、後頭部から首筋がキリキリと痛み、次の日、呂律が回らなくなった、めまいがする。｣などという訴えが典型的ですが、一般の方が判断するのは難しいので、受診すべきでしょう。
｢目の奥が痛い｣、｢頬がヒリヒリする｣、｢歯が痛いので歯科を受診したが問題ないといわれた｣など、主訴は様々ですが、要は顔の痛みです。よくあるのは、後頭神経痛と同じ機序で三叉神経節に潜む『単純ヘルペスウイルス』の再感染で、同時にしばしば口唇の水疱、口内炎などを見ることもあります。やはり、体調不良に続くことが多く、数日から2週間ほどで自然に回復します。
唇以外の顔面の領域に水疱が出た場合も三叉神経痛を起こしますが、原因ウイルスが上記の『水痘ウイルス：Varicella zoster』です。三叉神経節には、ややこしいことに、単純ヘルペスウイルスと水痘ウイルスが混在して潜んでいるのです。したがってこの場合は、顔面の『帯状疱疹』ということになり、やはり抗ウイルス薬などの治療が必要です。
同じ水疱でも前述の『単純ヘルペスウイルス』が起因する、『口唇ヘルペス：唇、口内炎など』はウイルスの勢力が弱く、何もしなくてもじき治ってしまうことは、経験上、周知の如くです。ただし、目に異常な痛みや充血、ぼやけるなどの視覚異常があれば、ヘルペス性の角膜炎(重症化すれば角膜潰瘍)を来たしていることがあります。特にコンタクトレンズ使用者に多く見られ、早急な眼科処置を要します。
以上のように、簡単にまとめると『帯状疱疹』は『水痘（水疱瘡）ウイルス』が原因、『口唇ヘルペス』は『単純ヘルペス』が原因ということになり、別の病気です。しかし、『帯状疱疹』と『ヘルペス』はしばしば混同されることがあります。これは、『帯状疱疹』の英名が『herpes zoster（ヘルペスゾスター）』であることに起因していると思われます。
中年以降、数年かけて次第に進行する、難治性の頑固な三叉神経痛を発症することがあります。これは、動脈硬化による三叉神経の圧迫が起因し、治療法が少々異なります。
ストレスが起因する頭痛の代表例です。小児期で5％、成人男性の15％、女性の25％が、片頭痛だと言われていますが、その中で外来受診される方はごく一部です。ストレス性の頭痛の特徴は、どちらかというと午後から夕方にかけて多いと言われます。また、逆にストレスから開放されたときに起こるものもあり、『週末頭痛』などと表現されます。家族歴があることが圧倒的に多く、環境にも左右されます。また、エストロゲン（女性ホルモン）の関与もあり、女性では、毎月の生理との同期、妊娠期に症状が改善したり、更年期に症状が出たりします。
ストレスがかかることで、何かしらの原因でセロトニンの代謝が影響を受けます。セロトニンの作動が悪化、三叉神経（顔の神経）が過敏になり、『浅側頭動脈』という前頭側頭部（こめかみ周辺）に分布する動脈の拍動を痛みとして感じてしまうというものです。脳内の血流が関与していることも言われており、実際に脳血流量が部分的に低下したり、増加したりしていることが測定されています。しかし、その根本的なメカニズムは、いまだ解明されていません。頭痛に先行して、悪心、嘔吐、眩暈、視覚症状などの前駆症状をみることがあり、約20％の方に『閃輝性暗点』という視覚症状をみることがあります。後頭葉の症状といわれるもので、星が降るようなもの、光るギザギザが見えるもの、中心部がピカピカするものなど個人差があります。また、約20％にみられる、頭痛を認めない視覚症状だけのものを『片頭痛等価症』といい、治療対象にはなりません。非常に特殊な例では物が二重に見えたり、片麻痺を伴うものもあります。頭痛はこめかみを中心に、前頭部、目の奥、頭全体、人によっては後頭部などが、拍動にあわせズキズキ、あるいはガンガンすると訴えます。3〜72時間持続しますが、多くの方が鎮痛薬を服用してしまうため、通常、数時間で収まってしまうことが多いようです。体調が悪いときや入浴、飲酒などで悪化することがあり、『寝すぎた翌朝痛い』という訴えも時々みられ特徴的です。軽いものでは、市販鎮痛薬を服用している方も多くみられますが、頭痛の程度や頻度が多い場合、治療の対象となります。頭痛がひどいときは暗めにした静かな部屋で安静にすると良いでしょう。お薬は、以前はカフェルゴット、クリアミンAなど、血管を収縮させる働きの『エルゴタミン製剤』というものが主流でしたが、2001年より『トリプタン製剤：イミグラン、レルパックス、ゾーミッグ、マクサルト、アマージ』という、原因にダイレクトに効く『セロトニンの作動薬』が本邦でも認可になりました。片頭痛の特効薬が出たとまで言われた薬です。重症例には注射薬を使用しますがこれに変わる日常使用できるものとして、点鼻薬があり即効性が期待できます。これらはいずれも痛くなってから飲む『頓服』ですが、痛む頻度が多い例では『予防薬：テラナス（ロメリジン）』を試してみる価値があるでしょう。基本的には連日服用が前提ですが、頭が少々重い、目の前がピカピカするなど、『痛くなりそうなとき』飲むと有効なことがあり、頓服として使用している方もいます。
『トリプタン製剤』が副作用として『血管収縮作用』があるため、心筋梗塞、脳梗塞のリスクがある場合、使えないことがあります。これに対し、『予防薬』は『血管弛緩作用』があるため、せいぜい敏感な方で、ごくまれに血圧低下、立ち眩みするくらいです。また、『予防薬』を服用する場合、2ヶ月くらい続けないと効果が出ない方もいます。
これら以外にも、プロスタグランジンE1、抗けいれん薬であるデパケン（バルプロ酸 400mg/2×）、降圧薬、抗不整脈薬のプロプラノロール（インデラル）、三環系抗うつ薬のトリプタノール（アミトリプチリン）という薬が有効であるという良質なエビデンスが出ています。また、海外では、やはり抗けいれん薬のトピナ（トピラマート）が片頭痛の予防薬として認可されています。特に、ほぼ連日起こるような重症の片頭痛で、テラナスなどの予防薬が有効でない場合、また、鎮痛薬を連用することで逆に頭痛が悪化する『薬物乱用頭痛』というものがありますが、この場合、バルプロ酸などの定期投与が有効性を示します。
片頭痛の仲間で、俗に言う『肩こり』から来る頭痛のことです。
長年、僧帽筋という首筋から肩、背中へ延びる筋肉の血流障害だといわれておりましたが、最近、三叉神経求心路を刺激した際の、脳幹脊髄三叉神経運動核に連絡する橋被蓋外側中間ニューロンによる筋収縮の抑制機構の欠如という中枢性の関与も指摘されています。
ストレスを感じると、後頭部が重苦しく張った感じから、頭頂部、頭全体におよび、締め付けられるような、タガがはまったような感じと訴えます。比較的若年例のものはとくに性差を認めませんが、慢性例では３日に一度〜ほぼ毎日の痛みを訴え、肩こりに悩む中年以降の女性に多い印象を受けます。片頭痛の場合、お酒を飲んだり、入浴したりすると悪化しますが、逆に、これらで症状が改善するのが特徴です。治療は、軽い安定剤、筋肉をほぐす薬を使い、首周りを温めたり、１時間に一度くらい首をほぐすような体操をすると良いと言われます。投薬は期間を絞って筋肉をほぐす『テルネリン』という薬と、ごく軽い安定剤である『デパス』という薬を一日３回飲みます。期間限定といっても実際には、ずっと飲んでいる方も多く見受けられ、臨床上はさほど問題になりません。デパスは安定剤といっても、精神科領域で使われるような強いものでなく、俗にイライラしたり、肩こりのとき飲む薬です。ただし、薬に敏感な方や、高齢者などは眠気を催すこともあり、睡眠薬代わりに使っている方もいらっしゃるくらいなので注意してください。関連疾患ゆえ、片頭痛が合併していることもしばしばあり、また、緊張型頭痛として治療している１割以上に、片頭痛が隠れていることがあるといわれるので注意を要します。
片頭痛と一緒に扱われますが、原因がやや異なります。男性に多く、ヒスタミンが原因といわれています。１年に１、２回、数週〜数ヶ月連続して起こり、一側の眼窩を中心に、えぐるように、刺すように、穿つように、焼けるようになどと表現される痛みが、一日に１〜数回、一回の痛みは数十分続くと言われます。同時に、同側の流涙、鼻汁、鼻閉なども伴います。ナイキサンなどのプロピオン酸系の鎮痛薬やリチウム製剤が有効とされます。救急外来では、酸素を投与し、イミグランの注射薬なども使われます。
鞭打ち損傷を含めた頭部外傷後、頸椎や胸椎のくも膜を含めた硬膜（脳脊髄の袋）が破け、そこから脳脊髄液が少しずつ漏れるというものです。
主に立位で症状の悪化する難治性の頭痛が中心で、臥位になると症状が改善するのが特徴です。しかし、慢性期になるにつれ、いわゆる不定愁訴といわれる、「だるい、気力がない、失神、ふらつき、歩行障害、めまい、耳鳴り、視界がぼやける、顔面痛、腰痛、嘔気嘔吐、食旨不振、記憶が悪い、考えがまとまらない」など、一見、仮病にさえ間違われるような多彩な症状が現れ、『鬱病』などと誤診されることがあります。学生さんでは起き上がれないので『不登校』などとして扱われていることもあります。
診断には、脳のMRIで硬膜の肥厚が証明されることも報告されておりますが、確定診断にはRIシンチグラフィ−（髄液に放射性同位元素を注入し検査するもの、設備さえあれば安全、簡単にできます）で脳脊髄液の漏出部位を確定します。
治療は２週間の安静と水分補給を中心とした保存的治療が中心です。通常、３カ月ほどで自然治癒（漏孔の自然閉鎖）することが多いのですが、中には遷延し、慢性の経過を取るものがあります。この場合、自己血パッチと言って、採血した自分の血液を20ccほど背中から髄腔内に注入し、血栓による漏孔閉鎖を期待した治療を行います。
病態が究明されてから比較的歴史が浅いものですが、脳神経外科領域では有名な現象なので、大学病院や市立病院などの総合病院ならすぐ解決します。
脳脊髄液減少症ガイドライン2007はこちら
70歳くらいをピークに50歳以降の女性に多く、発熱、全身倦怠感、体重減少、四肢近位の筋痛（リウマチ性多発筋痛様）、貧血などの全身症状を伴います。こめかみにある側頭動脈という血管の非特異的炎症、閉塞により、側頭部から頭部、顔に放散する痛み、圧痛が出ます。片側または両側の視神経炎、萎縮による視力障害をきたし、5〜15％が失明します。大動脈などにも狭窄症状を起こすことがあり、解離性大動脈瘤をきたすことがあります。主に神経内科、膠原病科などで治療する疾患です。
40歳前後の中年期で性差なしと言われます。ある日突然、穿つような目の奥の痛みが出現し、その後、眼瞼下垂（まぶたが下がる）、眼球運動障害を来たすものです。数日〜数週続き、その後消失、数ヶ月〜数年後に再発します。海面静脈洞という脳底部分の動脈と目の神経の通り道近傍に非特異的炎症が起こり発症するものですが、ステロイドが著効します。
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