トレーナー派遣依頼フォーム

 

▼下記項目を、ご記入の上で「送信する」ボタンを押してください。
※半角カタカナはご使用にならないで下さい。
※ご入力頂いた情報は、ご希望がない限りは今回のご依頼以外には使用しません。

●必要事項をご記入下さい。

トレーナー派遣してほしいセミナーの種類にチェックを入れて下さい。
   コミトレ4級 ／ コミトレ3級
   その他：

ご希望の年月日時をご記入下さい。（特に指定がない場合は、なし、とご記入下さい）
   第1希望： （例：2008年1月１日　9：00〜12：00）
   第2希望：
   第3希望：

申し込まれる方の情報をご記入下さい。
会社名： （個人の場合は不要です）
所属部署： （個人の場合は不要です）
役職： （個人の場合は不要です）
氏名：
ふりがな： （読み方の難しい方はご記入下さい）
郵便番号： (半角数字)
住所：
建物名：
電話番号： (半角英数)
FAX番号： (半角英数)
E-mail： (半角英数)
派遣先の：
場所 		上記と同じ場合は、不要です。
その他の：
連絡先
通信欄： トレーナーの派遣依頼をしようと思った理由などお知らせ下さい。
アンケート： 当法人の活動を、何でお知りになりましたか？
知人から ／ 生涯学習セルフ・カウンセリング学会の会員である
ＤＭを見て ／ パンフレット／ ホームページ ／ 新聞／ 雑誌
その他：
情報提供： 月に１〜2回程度、セミナー開催等の情報をお送りしても良いでしょうか？
希望する ／ 希望しない

※

上記フォームでのお申し込みが上手くいかないときには、お手数ですが、必要項目を、Eメールかfaxで送信してください。

　NPO法人セルフ・カウンセリング普及協会
　〒215-0003　神奈川県川崎市麻生区高石4-23-15
　TEL.044-955-3226（平日10時〜17時）FAX.044-954-3516（24時間）
　E-mail: self-c@jt7.so-net.ne.jp

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